Inschrijfformulier

OP DIT MOMENT IS DE PRAKTIJK GESLOTEN VOOR NIEUWE INSCHRIJVINGEN. IN BIJZONDERE GEVALLEN, ZOALS GEZINSHERENIGING, IS INSCHRIJVING WEL MOGELIJK. NEEM IN DAT GEVAL CONTACT OP MET DE ASSISTENTE.

 

Om u als nieuwe patient in onze praktijk in te schrijven, kunt u onderstaand formulier invullen, printen, voorzien van uw handtekening en bij de assistente aan de balie inleveren; neem alstublieft een identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringspasje mee bij het inleveren van het formulier.

Wanneer de assistente niet direct in de gelegenheid is uw inschrijving te voltooien, wordt een kopie van uw identiteitsbewijs gemaakt. Deze kopie wordt na verificatie van uw gegevens direct vernietigd. 

U wordt verzocht ook het Toestemmingsformulier LSP in te vullen en in te leveren bij uw inschrijving. Zie Landelijk Schakelpunt / electronisch delen van gegevens 

Bij inschrijving is het van belang dat u uw vorige huisarts toestemming geeft, uw medisch dossier aan ons over te dragen. Neem daarvoor contact op met uw vorige huisarts. 


Persoonsgegevens

Adresgegevens
Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer
Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres
Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven.
 
Datum 11-12-2018 Handtekening